2012-05-21

一百圓和肝門脈系統分流

上上星期,享譽國際的動物行為學家伊恩.唐拔博士應邀來台,舉行為期三天的犬類訓練講座,Vicki 響片課成同學會的狗友們都熱烈討論著如何揪團參加,我當然也非常之期待。可是,有鑑於去年《與狗對話:認識犬類安定訊號》一書作者吐蕊.魯格斯來台開講,我早早完成報名,興沖沖地聽完第一天的上午場,趕回家餵 Bambi 吃午飯時,發現牠吐了!Bambi 只要一吐,那絕對就是大.件.事,我只得放棄下午及第二天的講座。

診斷結果,是胰臟炎。

今年伊恩博士的講座長達三天,我也更為謹慎,直到開講當週,終於下定決心報名第二天和第三天的場次。沒想到……第二天講座前晚,停止服用抗癲癇藥物半個月來都相當穩定的 Bambi,就在我進浴室洗澡的那十幾分鐘之間,疑似神經症狀發作。

我返回房間時,原本立放在地板上的礦泉水瓶和藤籃被推倒,地板上還有些肥皂泡泡般滑不溜手的水漬。起初,我以為是其他人到我房間踩出來的,但,Bambi 的情況極不對勁!牠看起來十分躁動,坐立不安,一直朝家母的房門吠叫。我走近察看,發現牠的左臉濕濕的,摸起來就像地板水漬的那種滑潤感,我心想:「完了!板鼻剛才可能發作了!」

上個月停藥當天,醫生替 Bambi 準備了一些備份藥物,說如果發現牠又出現症狀,可能就得重新投藥。這時,我陷入了是否立即投藥的掙扎。投,就不能隨便停止,可 Bambi 已經服藥好長一段期間,對牠的肝功能似乎開始有了些影響;不投,要是出現大發作,後果更加不堪設想……

惱人的是,Bambi 出狀況時,我偏偏不在房間,完全不知道那十幾分鐘之間,牠究竟發生了什麼事。思忖片刻,我決定先多觀察一陣子,再決定是否投藥。Bambi 疑似發作之後,雖然一度顯得躁動不安,不過,在我打開冷氣、轉小燈光、輕聲安撫之下,逐漸恢復穩定。過了一會兒,牠便靜靜地趴在我的大腿上休息,但叫牠仍會反應,亦未陷入昏睡。

時間回溯至去年十一月十六日,Bambi 在台大動物醫院加護病房大發作的前晚,其實也出現了一些徵兆——牠先是異常急速地喘氣,口水流滿我的衣袖,如此持續約莫一個小時,忽地虛脫,癱軟昏睡。以下,就是當時的影像。



醫生一再跟我強調,Bambi 住院期間都很正常,只有在我去探病時,才出現這種緊迫反應。他認為,Bambi 的症狀可能是一種「白袍效應」。我非常不以為然,告訴對方,Bambi 確實是一隻比較膽小的狗兒,但同時,牠也是一隻極少喘氣的狗兒,即使是大熱天,牠也從未喘成如此。醫生聞言仍舊堅持,他們目前不確定白袍效應的影響多大,會嚴重到何種程度。

我抱著氣喘噓噓的 Bambi,數次請醫生開氧氣,看看能否舒緩牠的狀態,讓牠好過些。醫生拒絕我的請求,表示既然不知原因為何,吸了可能也沒用。在入眼淨是氧氣瓶和氧氣製造機的教學醫院加護病房,不停痛苦喘氣的 Bambi,卻得不到任何治療。而身為家屬的我,就只能將痛苦不堪的 Bambi 抱在懷裡,向醫生控訴牠不該如此,牠有問題了。這,令當時的我感到既無助,又憤怒。我,究竟是在這裡幹什麼來的?

決定到台大動物醫院進行 PSS 手術和肝臟組織切片生檢之前,我們曾經前往心臟專科醫院做 X 光、心電圖和超音波等檢查,確認 Bambi 的心臟狀態良好,足以負荷手術的麻醉風險。在得不到合理的說明及治療、極端無助的情況下,我違反了一般常識,厚著臉皮打電話向該專科醫院求助。

專科醫院的值班醫生們討論後認為,以 Bambi 的術前心臟檢查報告來看,心臟導致問題的可能性微乎其微;相較之下,由於牠的斷層掃瞄顯示有嚴重水腦,氣喘和流口水,極可能是 PSS 術後的癲癇發作前兆。我將該可能性轉告台大動物醫院,立即遭到醫生否決,表示這種術後的癲癇發作,在他們的可能原因列表上是排在非常後面的選項,尤其是 Bambi 術前從未發生過癲癇。

極其不幸的——隔天清晨,Bambi 出現了數次大發作。其中一次長達二十分鐘,一直壓不下來,於是,醫生決定使用定速靜脈注射鎮定劑 Propofol,長達六天。

台大動物醫院住院部有限制探病時間,所以,我們從未親眼目睹 Bambi 的大發作,只看過神經科醫生稱之為 Myoclonus(肌抽躍)的情景。以下影片,就是 Myoclonus 發作時的影像。當醫生頻頻表示 Bambi 是因為我的出現而變得緊迫,儘管我心裡不以為然(術後第二天,牠見到我的時候還相當平靜),卻也開始擔心之後自己的出現會讓牠情緒起伏,導致再度大發作。所以,有好幾天的探病時間,我都只敢遠遠地看著牠。然而,Bambi 的情況仍舊持續惡化,這時,Bambi 開刀前的內科主治醫生提醒我,要趁還有機會的時候,多去摸摸牠,跟牠說說話,不要讓牠有被遺棄的感覺,我才終於又有勇氣走近。



靠著定速靜脈注射鎮定劑來壓制癲癇的 Bambi,無法自主進食,台大動物醫院於是決定插鼻胃管,幾次試餵失敗,再改為注射周邊靜脈營養液(PPN)。這時的 Bambi,全身上下插滿各種管線,虛弱地躺在加護病房抽搐,我心如刀割。每天在病房外等待探病時間到來時,內心茫然,總忍不住流淚,再流淚。

在台大動物醫院加護病房住院第六天的星期六,具醫學背景的娃友探病時發現 Bambi 呼吸聲有異,提醒醫生牠可能感染肺炎時, 醫生表示那應該是軟顎壓迫呼吸道所致。在我們堅持要拍攝 X 光之後,對方無奈地說,X 光室週休二日,無法替住院患犬做進一步檢查。Bambi 的肺炎,就這樣被天殺的週休二日擱置了整整兩天。如此這般,住院期間的照護疏失、判斷錯誤、設備無法使用、未能即時給予正確治療,種種的不應該,終於導致病情惡化,一發不可收拾。

過了一個星期,在台大動物醫院加護病房住院第十三天,確認院方已無有效治療 Bambi 肺炎的藥物,以及夜間人手嚴重不足,醫生只敢保證每小時會有人來看牠一次之後,我們決定辦理出院。當晚,一群娃友扛著著氧氣瓶、運輸籠,帶 Bambi 趕往其他醫院救治。最後,在醫生們和閉娃好友的傾力協助下,Bambi 總算是撿回一條小命,重返家門。這天,距 PSS 手術當天已有十九天之久。

話雖如此,出院後的 Bambi,還是得持續服用抗癲癇藥物,且因台大住院期間損傷了腿部血管和肌肉,導致左後腿無力。幸而持續復健後,腿部逐漸強壯,先前低落的視力也順利恢復。四月下旬,停止服藥。正當一切都顯得否極泰來,五月十一日,術後第一百八十天的晚上,Bambi 又出現疑似發作的症狀,我的情緒再度跌落谷底……

原本,我並不打算寫關於 Bambi 手術的文章,至少,沒打算這麼早寫。事實上,上面寫的也只是其中的一部分而已。

「為什麼不寫呢?寫出來,不是可以提醒很多患犬家屬嗎?」

或許有人會這麼想,認為當事人就是應該要勇敢站出來,彷彿那是一種狗友間的社會正義。

不想寫或不想這麼早寫的第一個原因,單純是一個身為母親的自私。Bambi 是一隻患有許多先天性疾病的狗兒,我沒有天真期待一次手術就可以解決所有問題,我們今後極可能還得面臨許多就醫情況。我不敢說自己以後就完全不必求助那些醫生,即便我可以這麼做,我想其他醫生也多半不會歡迎一個曾經公開批評別家醫院的飼主。為了避免 Bambi 日後的就醫困難,可以選擇的話,我希望能夠保持低調。這,是身為素人家屬的無奈。

第二個原因,則是我不希望因為自己的一篇文章,就讓 PSS 患犬家屬決定放棄手術。尤其是,網路上已充斥太多「PSS 手術很危險!」這類不全然正確的舊資訊。

PSS 手術很危險嗎?三、四年前,或許是如此。不過,自從台大動物醫院改用 Cellophane(玻璃紙)進行血管結紮,據我的瞭解,幾乎就沒再發生大家最擔心的術後門脈高壓合併症。評估是否讓 Bambi 接受手術前,我們詢問台大外科他們的手術成功率,醫生表示目前接受手術的動物都存活,算是 PSS 手術的黃金期。

我們必須瞭解,肝門脈系統分流(portosystemic shunts, PSS)是一個「外科疾病」,它是體內多長了不該有的血管,導致血液未經肝臟代謝,就直接流入大靜脈,循環全身。如此一來,一是肝臟將因為無法獲得足夠養分而逐漸衰竭,二是未代謝的髒血直接流入腦部,引發肝腦症。而目前的內科保守療法,無法阻止肝臟衰竭和肝腦症的進行,不接受手術,最終可能是死於多重器官衰竭。

因為體認到外科手術對這種疾病的必要性,以及台大動物醫院是目前台灣有在持續進行該手術的教學醫院,所以,我遲遲不願意寫這篇文章。

事實上,Bambi 的 PSS 手術本身是成功的,術後也很快就從麻醉中甦醒過來,並未像之前在另一間醫院拍攝 CT 時那般發生延遲甦醒的狀況。甚至住院的前兩天都相當穩定,也沒有發生一般患犬家屬所擔心的那些合併症。

根據台大的說法,Bambi 的合併症是「術後不明原因癲癇」。估且不論 Bambi 的癲癇是「不明原因」或「事出有因」,台大動物醫院告訴我,根據文獻,PSS 術後發生不明原因癲癇的比例是 10%,而這 10% 的患犬,其存活率是 50%。換言之,Bambi 或許就是那 5% 的特例。而台大進行 PSS 手術至今數十例,Bambi 也是該院第一起發生這種合併症的案例。不過,文獻中的狗兒,聽說都是在術後一、兩個月才出現癲癇,不像 Bambi 在第四天清晨就發生。

Bambi 術後的癲癇發作,即便是難以避免的結果,但不可否認,住院期間的照護、判斷、醫生間的聯繫,甚至是整個醫院的體制,都導致牠的病情急轉直下。

問題,到底在哪裡?除了 Bambi 在顯然是感染肺炎的時候,極其不幸地遇到週末,整整兩天無法進入 X 光室,沒有做進一步檢查,延誤積極治療的時機之外,在 Bambi 離開台大之後,令人難以想像的事情仍不斷找來,也讓我終於決定提筆寫下這篇文章。

事情,是這樣的——

話說二○一一年十一月二十六日,Bambi 離開台大動物醫院加護病房那晚,我們結清了開刀住院費用共計十三萬六千一百四十一圓整。抵達新醫院之後,第一件事就是請娃友拿著新處方籤四處買藥,因為其中一項台大也有使用的抗生素一時之間找不著,我便趕返台大向醫生購買,順便多買了兩罐亞培,欠下一千一百圓的款項。

由於轉院當天是星期六,所以住院時的預付金一千圓,必須等星期一才能到櫃台辦理退款。換言之,一千一百圓的欠款扣除一千圓的預付金,我等於欠台大動物醫院一百圓。這筆帳,我一直沒心情處理,就這麼擱著。

二○一二年二月二十日,台大動物醫院掛號處打來,說住院部通知他們,Bambi 去年十月十四日住院時,尚有一筆一千一百圓的藥劑費未結清。我告訴他, Bambi 住院是十一月十四日,不是十月,而且當時因為住到快死掉,我們連夜轉往其他醫院,所以住院的預付金一千圓也沒領回,單據還在我家。掛號處先請我等一下,過了一會兒,他們內部溝通完,對方向我道歉,說這件事住院部今天才告訴他們,他們也不太瞭解狀況,我可以拿單據到掛號處辦理退款云云。我說沒關係,我瞭解,但我目前不太想去台大動物醫院。對方只有苦笑,道歉,掛上電話。

三個月後,二○一二年五月十五日,我再度接到台大動物醫院的電話,這次是醫生親自打來,同樣是說我有一筆一千一百圓的欠款,我當然也告知住院預付金一千圓還沒退,所以應該是一百圓。醫生說他們沒有我的預付金資料,我告訴他,單據就在我眼前。醫生希望我去辦理退款,我表示暫時還不想去。對方於是退一步說,可否請我把單子寄過去?但也被我拒絕。

這時,醫生忽然變成了偵探似的,開始詢問:我的單據長什麼樣子?我之前住院的費用,是用匯款?還是到櫃台付的?接著又說,因為是會計部告訴他有這麼一筆欠款,他也不太清楚到底是什麼情況,可不可以請我跟他「解釋」?

是的,醫生這時用了「解釋」這個字眼,彷彿我是他的下屬,帳目不符,必須對公司把前因後果交待清楚。

由於 Bambi 前幾天剛發生疑似發作事件,我的心情正處於極度不佳的狀態,醫生打來從頭到尾沒有問候 Bambi 退院後的恢復狀況,滿口單據如何如何,整個讓我悲從中來。難道,在醫生眼裡,Bambi 就只是一張尚未歸檔的單據而已?牠的生命,一定就得如此廉價?

我聽見自己帶著哭音反問:「我的狗在台大花了十幾萬圓,到現在還沒好,你們卻為了這一千一(事實上只有一百圓),三番兩次打來問話,能不能有點同理心?」

醫生這時向我道歉,表示因為他不知道當時欠款的情況,所以希望瞭解一下,好向上司說明。接著,又問上次打給我的人是怎麼說的?

我斷然說,那是你們內部的溝通問題,不應該一直來問我。

某一次,Bambi 轉院時遇到的醫生在閒聊間對我說,台灣的飼主很妙,形容一個獸醫是好獸醫時,很喜歡說「那位醫生很有愛心」。老實說,我也覺得很妙。對我來說,醫生有沒有愛心,或許不是那麼重要,有沒有醫治 Bambi 的能力,才是絕對必要。

話雖如此,我認為醫生一定要有「同理心」。同理心的意思是「能夠站在對方的立場,設身處地去體會當事人感覺的心理歷程」。我希望 Bambi 的醫生,可以設身處地告訴我,現在有哪些選項,如果這是他的狗兒,他可能會做什麼樣的選擇,原因為何。那些選擇或許與治療方針沒有直接關聯,例如 Bambi 開刀前的內科主治,在 Bambi 病情不樂觀時,提醒我要把握機會多摸摸牠,跟牠說話,不要讓牠以為自己被主人遺棄了。不要讓狗兒覺得被自己遺棄,這對飼主來說,也是同等重要之事,也唯有具同理心的醫生,才會誠懇地告訴飼主該這麼做。

同樣的,一位有同理心的醫生要能夠模擬,當一個飼主帶他的狗兒去開刀,手術順利,住院時卻發生那麼多不該發生的疏失,讓他最後必須帶著重症的狗兒轉院求生,那會是個什麼樣的心情?如果醫生半年後要打電話給這個飼主,那絕對不應該只為了一百圓或單據,更絕對不可能要求對方向你解釋什麼。 一位有同理心的醫生,就不會用這種事去傷害飼主。

被說霸道也好,不講道理也好,我決定繼續讓台大的 Bambi 帳目保持這種未歸檔狀態,將一千圓的單據和一百圓的欠款留在身邊,至少可以提醒我自己,那段日子 Bambi 是受了多大的痛苦、得到多少人的幫助,如今的平凡又是多麼地珍貴。好好把握每個與 Bambi 相處的時光,Bambi,是我未完成的人生課題。