2014-08-23

板鼻癲癇圖說

關於抗癲癇藥物 Phenobarbital(苯巴比妥)的肝毒性,在《Effects of long-term phenobarbital treatment on the liver in dogs》這篇論文中,研究人員對 12 隻健康的狗兒投藥 29 週,劑量為每公斤體重 4.8~6.6 mg,每 12 小時投 1 次。結果發現,狗兒的 ALKP 和 ALT 顯著上升,GGT 短暫上升,ALB 短暫下降;AST、Bilirubin 和 fBA 則無明顯變化。

Bambi 進行 PSS 手術之後,不幸成為必須長期服用 Pb 的狗兒,我試做了幾個統計圖,想瞭解一下近 3 年的投藥對牠造成的影響。

圖一的藍色階梯是 Bambi 近 3 年的每日總投藥量,我們曾經在 2012 年 4 月 27 日~5 月 24 日嘗試停藥,所以那一塊是空的。而停藥前每公斤體重的投藥量是 1.89 mg,血中藥物濃度也降至 10.1 ug/ml。BTW,當初台大神經外科的建議濃度是 20~35 ug/ml。

咖啡色曲線是換算成每公斤體重的每 12 小時投藥量。Bambi 嘗試過幾次減量,最近期是 2014 年 5 月迄今,牠今年的投藥劑量介於 6.19~5.08 mg/kg/bid,其實不算低。根據《ペットのお薬ノート》的資料,犬貓的建議劑量是 1-2 mg/kg/bid~6 mg/kg/bid。BTW,我們目前的投藥間隔其實不是 12 小時,但為了方便與論文比較,就全部以 12 小時換算。

紅色曲線是體重變化。即使總投藥量相同,一旦發胖,每公斤體重的投藥量就會減少;變輕時,每公斤體重的投藥量就會增加。例如 2013 年 1 月 7 日和 5 月 25 日的總投藥量都是 34 mg/day,卻因為我們的暴肥,導致投藥量有了 6.43~7.45 mg/kg/bid 的劇烈變化。所以,維持一個健康的固定體重是滿重要的。

鐵灰色欄是癲癇發作紀錄。1 代表當天發作 1 次, 2 代表發作 2 次。2012 年 5 月左右開始,Bambi 開始比較頻繁的發作,雖然說 1 個月發作 1 次的頻率,醫師通常會認為仍在控制範圍,可是,對於在術前完全沒有癲癇病史的我們,仍是個有點難接受的狀況。這時期,除了學習控制病情,也在學習面對與接受。目前最近 1 次的發作是在 2013年6月8日。

圖一:Pb 劑量與發作次數


圖二的藍色區域鐵灰色欄同樣是每日總投藥量及發作次數。

綠色曲線是 ALT。Bambi 進行 PSS 手術前的那陣子,ALT 出現明顯上升,介於 300~400 U/L(正常值 10 - 100 U/L),這也是當時毅然決定手術的一個關鍵。術後,ALT 順利降至正常值,且多半小於 50;然而,或許終究抵不住 Pb 的副作用,最近 1 年多在 80~90 之間。

黃色曲線是 ALKP。ALKP 和 Pb 劑量的相關性還滿明顯的,2011 年 11 月開始減量時,ALKP 跟著下降;2012 年 5 月 24 日重新投藥時,ALKP 又隨著劑量增加而升高。2014 年 1 月 7 日,ALKP 達到歷史新高的 272(正常值 23 - 212 U/L),後來在飲食、魚油等保健品的幫助下,慢慢下降,2014 年 7 月 17 日回到正常值範圍,但仍偏高。正如前述論文,ALKP 是長期使用 Pb 狗兒的觀察重點。BTW,醫師以前給 Bambi 的 ALKP 建議值是低於 150 U/L。

圖二:Pb 劑量/ALT/ALKP/發作次數


上述論文有提到狗兒在投 Pb 期間,ALB 短暫下降。這點在 Bambi 身上非常明顯,而且完全不是短期性的 Orz

圖三的紫色曲線是 ALB。手術前,Bambi 的 ALB 大約都能保持 3.3(正常值 2.3 - 3.9 g/dL);術後因為肺炎,一度掉至 2.1,不過出院後又慢慢補回 3.3~3.5。好景不常,隨著投藥期增長,ALB 也開始往下走,而且無論怎麼補高蛋白,都升不上去,這 1 年就停留在 2.7~2.8 之間。ALB 低,會影響到藥物效力,對癲癇控制又是一個不利,真的很傷腦筋。現在就期望藥物慢慢減量之後,ALB 能不能恢復一些?

話說 2013 年 1 月 6 日癲癇發作後,我們在 1 月 10 日回診驗血,ALB 從前次的 3 暴跌至 2.3。我在臉書上介紹過的日本巴哥犬 Hana,牠幾乎是天天發作,可能也是因為如此,牠的 ALB 一直升不起來,大約是 1.6,這一般聽說早就腹水了。

圖三:Pb 劑量/ALB/發作次數


圖四的土黃色曲線是鈉離子。Bambi 術前是介於 141~147(正常值是 140 - 150 mmol/L),2012 年開始發作後,就逐漸下跌,2013 年 5 月 25 日曾經低到 130(因為當天發作 2 次)。這 1 年多來,雖然沒有發作紀錄,我們也不斷增加食鹽量,但鈉離子就是怎麼都升不太回來。《藥學共筆》提到:「(Phenobarbital)高濃度下可抑制鈉(Na+)傳導。」我也很希望這只是高濃度下的暫時副作用,而不是其他什麼奇奇怪怪的問題。

桃紅色曲線是 Na+/K+。2013年1月10日,Bambi 的 Na+/K+ 跌至 27.7。醫師當時告訴我們,根據文獻,如果 Na+/K+<28,有 50% 可能是愛迪森氏症,血檢可察覺到的其他症狀還包括:腎指數偏高、貧血等;外顯症狀則可能有:反覆的腸胃症狀、容易發抖、激烈運動後容易虛脫等。

我們那次在投了 2 星期的短效低劑量類固醇之後,順利把多餘的鉀排出體外,Na+/K+ 回升至 34.87。雖然目前 Na+/K+ 都維持>30,但 Bambi 的鉀離子也是很容易偏高。鉀離子的正常值是 3.7 - 5.5 mmol/L,醫師則希望我們努力維持在 4 以下,不要高於 4.5。

圖四:Pb 劑量/Na+/Na+/K+/發作次數